Костный панариций большого пальца кисти: причины возникновения, симптомы и методы лечения с подробными фото


Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте. 

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекций и возможность регенерации. 

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфекции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит). 

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%). У большинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усольцева, 1970). 

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развивающаяся в глубине — в кости; она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, прикосновения. 


Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фаланги указательного пальца в фазе секвестрации (схематический рисунок с рентгенограммы). 
а — до операции; 6 — после секвестротомии; в — исход лечения через 4 мес. 

Это — напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела. 

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны. 

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне оперированного подкожного панариция дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свидетельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется: в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца. 

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида осложнения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по характеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), по распространенности опухоли и нарушению функции. Рентгенологическое исследование в первые 7—10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10—15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического распознавания. 

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая — периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не достоверный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге. 

Распознавание костного панариция через 3—4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фаланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей. 

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий. 

Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства. 

Перед операцией остеомиелита производится не только подготовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшествовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса. 

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают. 

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры — нет оснований задерживаться с операцией. 

Для оценки результатов консервативной терапии и для подготовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из 125 наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился, и они были повторно оперированы. 

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом. 

Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса с использованием свищевых ходов и предшествовавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. I При этом могут встретиться различные варианты процесса: 

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обнаружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружающие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фурацилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной повязкой. Иммобилизация. 

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнаружен обнаженный, деформированный подвижный участок бугристости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизированных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промывается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической губки; края сближаются асептической повязкой; иммобилизация. 

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнаружены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резекция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специальным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины; опил зачищается фрезой. Во избежание деформации пальца на 7—8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги после ее резекции приходится тщательно следить за формированием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое замещение изъяна. 

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Производится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница; овальным долотом или острой ложкой удаляется пораженный участок кости. Края костной раны выравниваются, кость прикрывается надкостницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация. 

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько секвестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести дополнительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани. Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций), производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется. 

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги. 

Отметим, что у 20—25% наблюдаемых нами больных операция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вмешательства. При этом в ране обнаруживались карманы с задержкой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддерживающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы и т. п. 

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейкопластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперационное лечение больных ведется по уже изложенным принципам. 

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты лечения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 2020 наблюдений полное восстановление функции при отсутствии деформации фаланги — у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги — у 326, с дефектом пальца — у 153, с дефектом кисти и ограничением функции — у 87. Ампутация ногтевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца — у 9 человек. Средняя продолжительность лечения — 19,8 дня. 

Костный панариций средней и проксимальной фаланги пальцев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция; как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены. 

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухожильного панариция, флегмон кисти, от специфического поражения фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей. Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки. 

При лечении костного панариция средней, проксимальной фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации процесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией. 

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалительным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, — ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгенологически установлен остеомиелит с секвестральной полостью. Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются, сглаживаются, полость повторно промывается, высушивается.


Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г. 
а — деформация кисти и III пальца, ограничение функции; б — схема с рентгенограммы — деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно-пястных сочленений. 

Только убедившись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровливание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготовленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по возможности не вставляются. 

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного лечения. 

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет; причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто. Дней десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В течение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран. 


Рис. 24. Обезображенный кончик I пальца с врастающим ногтем и многочисленными втянутыми, болезненными рубцами после остеомиелита дистальной фаланги. 

И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрессировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястнопястного сочленения. Госпитализация. 

Операция под наркозом. Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лечение антибиотиками. Симптомы неуправляемой руки, полифиброзит, тугоподвижпость сочленений, артрит запястно-пястиых сочленений. Исход — инвалидность II группы по совокупности с общими заболеваниями (рис. 23). 

Остеомиелит, возникающий при переходе инфекции на пястные кости с окружающих мягких тканей, наблюдается как осложнение нераспознанных или неправильно леченных флегмон межфасциальных пространств и тенобурситов. Эта форма тяжелой инфекции кисти была изучена и описана А. Н. Рыжих и Л. Г. Фишман (1938) иод названием «панфлегмоны», указывающими, что воспалительный процесс захватывает все ткани кисти. Рентгенологическое обследование в этих случаях обнаруживает остеопороз скелета кисти, остеопериостальное поражение одной или нескольких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или центральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или гнойным артритом суставов запястья. 

Три четверти костного панариция падает на дистальную фалангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбережении кончика пальца как органа. 

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дистальной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и уродливая фаланга. 

Например, больная П., 35 лет, при остеомиелите дистальной фаланги имела больничный лист в течение 138 дней, а затем около двух лет «осваивала» кончик I пальца правой руки, деформированный после четырехкратной операции и многочисленных инфузий антибиотиков (рис. 24). 

Десятая часть костных панарициев наблюдается на проксимальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного панариция встречается на первом пальце (31,4%); немного меньше (28,8%) — на втором; 20,3% — на третьем; значительно меньше на пальцах локтевой группы: четвертом — 9,5%, пятом —6,7%, а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена. 

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно. Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней. 

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных; характер и частота их (в %) приведены ниже: 

Тугоподвижность сочленений 16,6 
Трофические расстройства 10,1 
Болезненные обезображивающие рубцы 9,8 
Осложнения другими видами гнойной инфекции 19,5 
Комбинированные осложнения 39,4 
Прочие 4,6 

Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвижности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недостаточного раскрытия очага у каждого пятого больного является осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции. 

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после нескольких дней работы. 

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случаев костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечивание усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%. 

Функциональные исходы у больных после костного панариция таковы: сохранили профессию — 77,4%; сохранили трудоспособность — 15,4%; прекратили работу по совокупности причин и возрасту — 4,8%; сведения не точны — у 2,4%. 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Источник: medbe.ru

Костный панариций — диагностика, лечение

От толстой кожи концевой фаланги пальца к надкостнице проходят перпендикулярные к коже соединительнотканные пучки. Надкостница состоит из двух слоев: из рыхлой, богатой сосудами соединительной ткани и из внутреннего, бедного сосудами слоя, построенного из эластических волокон, располагающихся параллельно к оси кости. Последний слой, благодаря своим сосудам и волокнам Шерпи, связан с кортикальным слоем кости.

Сосуды в компактном слое кости переплетаются: в канальцах Фолькмана, Гаверса, а также в костном мозгу образуется сетеобразная система сосудов.

Кроме более крупных сосудов костного мозга, из надкостницы в кость проходит множество мелких сосудов. Вены костного мозга сопровождают питательные артерии или же имеют самостоятельное расположение. Лимфатические сосуды внутри кости всегда отсутствуют. Секвестер кости ногтевой фаланги разделяется на три части:
1
. на плоскую компактную дистальную часть,
2. на среднюю диафизарную часть, содержащую костномозговую полость, и
3
. на проксимальный эпифиз, в котором отсутствует костномозговой канал.

Эти анатомические условия служат объяснением тому, что подкожный панариций по ходу соединительнотканных тяжей, соответственно направлению наименьшего сопротивления, быстро распространяется до надкостницы. В наружном слое надкостницы имеются хорошие условия для распространения процесса. Кровоснабжение надкостницы вследствие тромбоза сосудов нарушается, и таким образом возникают условия для образования секвестров.

Причина образования секвестра: выключение данного участка кости из кровообращения. Величина секвестра зависит от степени нарушения кровообращения концевой фаланги. Очень трудно, а порой невозможно предсказать, будет ли образовываться секвестр только из кортикального слоя кости или же произойдет тотальная деструкция ее. Во всяком случае образование секвестра зависит от степени нарушения местного кровообращения.
Процесс протекает более тяжело у больных диабетом и атеросклерозом. Срок вскрытия играет решающую роль, недостатки долгого ожидания само собой разумеются.

а — костный панариций на концевой фаланге большого пальца, возникший на почве колотого ранения. Секвестрация ногтевой фаланги сопровождалась образованием свища в области мякоти пальца

б — возникновение вторичного костного панариция путем распространения подкожного панариция, паронихии или флегмоны сухожильного влагалища

г — костный и сухожильный панариций на концевой фаланге среднего пальца, возникший на почве недостаточно широко вскрытого подкожного панариция
.

На рентгеновском снимке обнаруживается полное разрушение кости ногтевой фаланги
. На ее месте имеются лишь небольшие секвестры.

В головке средней фаланги отмечается разрежение костного вещества. Это является доказательством того, что процесс перешел и на эту кость

Зегессер различает три вида костного панариция:
1. После колотого ранения на пальце наступают острые, пульсирующие боли. При объективном обследовании отмечается колбообразное вздутие фаланги, и при пальпации с помощью пуговчатого зонда выявляется болезненность на всех поверхностях пальца. При наличии таких симптомов врач должен заподозрить возникновение костного панариция.
Однако диагноз с несомненностью ставится только после вскрытия подкожного гнойника, когда обнаруживается кость, лишенная надкостницы
. Решить вопрос о том, подкожный или костный панариций имеется, в ранней стадии процесса возможно только при операции, проведенной после обескровливания.

2. Если после вскрытия подкожного панариция остается упорно незаживающий свищ и зонд, введенный в него, упирается в кость, то с несомненностью ставится диагноз костного панариция.

3. Нередко больной обращается к врачу только после того, как на кончике пальца образуется спонтанный свищ. В таких случаях правильный диагноз может быть поставлен и без исследования с помощью зонда: костный панариций в стадии демаркации.

Подкожный панариций концевой фаланги большого пальца был вскрыт боковыми разрезами и дренажная трубка была проведена через всю рану.

В результате этого наступил некроз кожного мостика и образовался костный панариций
. Больной лечился в трех различных учреждениях

При любом процессе, длящемся более двух недель, когда возникает подозрение на костный панариций, следует сделать рентгенограмму пальца. В более ранней стадии выявить изменения на снимке не удается. При процессах двухнедельной давности на рентгенограмме отмечается разрежение кости. Границы некротизированного участка кости обнаруживаются только через три недели.

Если после удаления секвестра выделение гноя продолжается, то несомненно имеет место поражение сухожильного влагалища. В этой стадии, как правило, сухожилие уже некротизировалось и, естественно, функция пальца потеряна. В таких случаях неизбежна ампутация пальца на уровне основного сустава в как можно более ранние сроки, чтобы предупредить распространение процесса на ладонь.

Костный панариций в зависимости от его возникновения может быть первичным и вторичным. Первичный костный панариций является непосредственным последствием повреждений, инфицирующих надкостницу. Костный панариций может возникать и лимфогенным путем — из подкожного очага, без повреждения надкостницы.

Вторичный костный панариций возникает путем распространения на кость подкожного панариция, флегмоны сухожильного влагалища или паронихии. Межпальцевые флегмоны, а также нагноительные процессы ладони на кость переходят редко. Инфицирование кости может явиться последствием и оперативного вмешательства, если при вскрытии подкожного или сухожильного панариция случайно повреждается надкостница или вскрытие этих процессов не является достаточно широким.

Метастатические воспаления костного мозга возникают в связи с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, тиф). Они, как правило, начинаются в костном мозгу концевой фаланги.

После поражения надкостницы процесс распространяется быстро по наружному ее слою. Тромбоз сосудов, нарушение кровоснабжения кости вследствие сдавления сосудов отечной жидкостью, а также вредное влияние бактерий и токсинов на ткани приводят к некрозу отдельных участков кости.

Уже Клапп обратил внимание на то, что при костном панариции надкостница быстро подвергается некрозу и регенерация ее начинается только после удаления секвестра. Именно поэтому образование «костного ящика» на костях кисти не наблюдается, в то время как при остеомиелите других костей, в ответ на раздражение начинающегося в костном мозгу воспалительного процесса, надкостница образует «костный ящик».

Различные виды секвестрации концевой фаланги:

а) Частичное омертвение кости: 1. концевой секвестр, 2. краевой секвестр,

б) субтотальное омертвение: 1
. субтотальный секвестр, 2. оставшийся эпифиз,

в) полное омертвение концевой фаланги: 1
. некротизированная фаланга, 2. пиоартроз, 3. некроз дистальной части средней фаланги

Различают три вида образования секвестра:
1. Краевой секвестр образуется в том случае, если некротический процесс не распространяется на надкостницу концевой фаланги. Более редкой формой секвестрации является образование продольного секвестра концевой фаланги. Он может доходить до сустава, что всегда приводит к его анкилозу. На средней и основной фалангах образование продольного секвестра не представляется редкостью.

2. Секвестрация с сохранением основания концевой фаланги. Вид секвестрации, при которой процесс останавливается у эпифиза, не является редким. Раньше предполагалось, что распространению гнойного процесса на концевой фаланге препятствует прикрепление сухожилия. Эта точка зрения ошибочна. Секвестрация иногда наступает на несколько миллиметров дистальнее суставной линии, в то время как прикрепление сухожилия располагается значительно дистальнее этой линии. У молодых людей процесс останавливается у линии метафиза.
Эпифиз и диафиз обладают самостоятельным кровоснабжением
. Очевидно, что вид секвестрации определяется тем, произошла ли закупорка обоих сосудов или же она локализуется только в одном из них. Если секвестр не удаляется оперативным путем или не отходит сам, то он может рассасываться, что хорошо видно на рентгенограммах.

3. Полная секвестрация концевой фаланги. Когда нагноительный процесс окружает всю фалангу и проникает в сустав или в сухожильное влагалище, то кость располагается в заполненной гноем полости абсцесса. В таких случаях сохранение фаланги невозможно и укорочение пальца является неизбежным.

На основании исследований Клаппа и Бекка становится ясным, что регенерация только из надкостницы не является достаточной. Для регенерации кроме наличия островков надкостницы необходима и открытая костномозговая полость. При наличии ограниченной кортикальной секвестрации регенерация не имеет большого значения, так как заполнение дефектов происходит из надкостницы. Если фаланга подвергается секвестрации вместе со своим основанием, то рассчитывать на регенерацию не имеет смысла.

Сохранившиеся участки надкостницы могут образовать лишь небольшие костные разрастания величиной с зернышко риса, однако образование функционально способной кости невозможно. Если метафиз фаланги сохранен, то еще имеется надежда на некоторую регенерацию. Регенерация начинается только после полного прекращения нагноительного процесса. Поэтому слишком длительное нагноение неблагоприятно влияет на регенеративный процесс.

Полностью некротизированная концевая фаланга у трехлетнего мальчика видна в отверстии свища.

Костный панариций является следствием недостаточного вскрытия подкожного панариция. Картина костного панариция с образованием свища показана на фотоснимках а и б, с этими явлениями больной был направлен в нашу клинику. Омертвевшая концевая фаланга была легко удалена с помощью пинцета через свищ (в).

На рентгеновском снимке она была обнаружена в виде небольшого секвестра (г), ввиду недостатка в ней извести

Клапп, с целью ускорения регенерации, то есть ускорения роста новой кости по длине, предполагает применять вытяжение концевой фаланги. По нашему мнению, этот метод, принимая во внимание наличие нездоровых тканей, легко приводит ко вторичному инфицированию раневого канала. Поэтому вместо вытяжения более целесообразным является шинирование, что в наших случаях явилось несомненно успешным.

При остеомиелите большого пальца также считаем необходимым указать на нецелесообразность экзартикуляции. Фридрих прав, говоря о том, что «сохранение большого пальца любой ценой является одним из важнейших принципов хирургического лечения». Остеомиелит большого пальца подлежит консервативному лечению (иммобилизация, антибиотики), а образовавшиеся секвестры удалению. Кисть с совершенно неподвижным большим пальцем является более ценной, чем кисть без большого пальца.

В то время как эпифиз концевой фаланги нередко сохраняется, на средней и основной фалангах деструкция чаще всего захватывает и эпифизы.

Секвестр с образованием свища на концевой фаланге мизинца долгое время не удалялся.

Вследствие этого мягкие ткани настолько разрушились, что не оставалось достаточной опоры для ногтя. Неправильно растущий ноготь мешал при работе, косметически имел неприятный вид.

Рубцы на кончике пальца были болезненными
. Поэтому было произведено укорочение фаланги

При костном панариции концевой фаланги обычно имеется характерная припухлость кончика пальца не столько от скопления гноя, сколько от воспалительного отека мягких тканей. При локализации процесса в костях средней и основной фаланг припухлость пальца такая же, как при флегмоне сухожильного влагалища, однако болезненности при давлении на «cul de sac» пораженного пальца не отмечается.

Спонтанная боль при костном панариции менее остра, чем при подкожном. При исследовании с помощью пуговчатого зонда характерно, особенно на концевой фаланге, выявление круговой зоны болезненности. Гиперемия кожи незначительна. Температурная кривая также не является характерной, особенно при хроническом течении процесса. Костный панариций имеет тенденцию прорываться наружу. Свищ в таких случаях располагается на кончике пальца, непосредственно под ногтем. Свищ всегда связан с областью костной деструкции, и при осторожном введении в него зонда можно обнаружить изъеденную поверхность кости.

При подозрении на костный панариций следует сделать рентгенограмму пораженного пальца. В начальной стадии на рентгенограмме выявить характерной картины не удается. Первым наиболее рано выявляемым признаком является стертость контуров кости. В более поздней стадии отмечается краевая деструкция, изъеденность контуров. После отхождения секвестра рентгенограмма может дать указания на то, имеется ли возможность регенерации или она полностью исключается.

Костный панариций большого пальца, возникший на почве укола иголкой у портнихи, после четвертого неудачного вскрытия. Продольный разрез проходит через ноготь и мякоть пальца (а).

На рентгеновском снимке обнаружено почти полное разрушение концевой фаланги
. Местами видны лишь участки кортикального слоя. Основание фаланги и суставная поверхность ее видны в виде узкого костного слоя (б).

После отторжения секвестра, наложения вторичного восстановительного шва и заживления раны, благодаря значительной регенерации кости (г) получен сравнительно удовлетворительный результат (в).

Вскрытие костного панариция производится так же, как подкожного. На концевой фаланге проводится створчатый разрез. Вмешательство выполняется под проводниковой анестезией или под наркозом. Обескровливание обязательно. Подкожный, некротизированный участок удаляется. Недостатки срединного продольного и парных боковых разрезов были изложены выше.

При лечении костного панариция местное введение раствора антибиотиков, как правило, применяется довольно длительно, ежедневно или через день, до полного прекращения выделения раневого отделяемого. Действие рентгеновских лучей при применении антибиотиков не является существенным. Лечение процесса при наличии секвестров происходит по описанному выше способу, но при операции следует удалять и неотделившиеся секвестры.

Полость кости вычищается острой ложечкой. Полное разрежение диафиза средней и основной фаланг приводит к укорочению пальца. Если межфаланговый сустав и сухожильное влагалище являются здоровыми, то после удаления секвестров, с целью профилактики укорочения пальца, помимо шинирования следует провести и экстензию его. Как шинирование, так и экстензия пальца продолжаются до тех пор, пока на рентгенограмме не выявляются признаки регенерации. Костный панариций средней и основной фаланг обычно является вторичным. Соответственно этому, одновременно с ним имеет место суставной и сухожильный панариции. При наличии обширного костного процесса может возникнуть вопрос о вычленении пальца. Как говорилось выше, исключение составляет большой палец, ампутация которого производится только в крайне редких случаях.

а — деформация концевой фаланги при костном панариции. Заболевание очень часто дает о себе знать при появлении свища на кончике пальца

б — осложнения костного панариция концевой фаланги: распространение процесса на сухожилие, на сустав или прорыв гноя кнаружи с образованием свища

Одновременное наличие костно-суставного и сухожильного панариция является последствием распространения суставного или сухожильного панариция на кость. Но возможны и такие случаи, когда первичный костный панариций переходит на соседние суставы или сухожилия. Ввиду того, что все образования на кисти располагаются очень близко друг к другу, переход воспалительного процесса с одного из них на другое не встречает препятствий.

Запоздалое хирургическое вмешательство или недостаточно обширное вскрытие очага благоприятствуют такому распространению. В таких случаях гнойник концевой фаланги прорывается на поверхность и образуется свищ.

Остеомиелит пястных костей возникает таким же путем, как на фалангах пальцев. Первичное заболевание этих костей является также чрезвычайно редким. В большинстве случаев оно наблюдается после огнестрельных ранений. Пястные кости чаще поражаются вторично, путем перехода на них воспалительного процесса с окружающих тканей, например, панариция основного сустава или флегмоны сухожильного влагалища. Некроз может проявляться в виде краевой секвестрации, а также в виде полного разрушения кости.

Первичный остеомиелитический очаг пястной кости следует широко вскрывать через разрез на дорзальной поверхности и после удаления секвестра выскоблить костную полость до здоровой кости с помощью ложки Фолькмана.

На схеме показаны правильные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев

— Вернуться в раздел «травматология»

Оглавление темы «Панариции»:

  1. Послеоперационное лечение панариция
  2. Классификация неспецифических воспалений кисти
  3. Кожный панариций и панариций ногтя (паронихия) — диагностика, лечение
  4. Подкожный панариций — клиника, диагностика
  5. Лечение подкожного панариция
  6. Сухожильный панариций — причины, диагностика
  7. Лечение сухожильного панариция второго-четвертого пальцев
  8. Флегмона синовиальной сумки кисти — диагностика, лечение
  9. V-образная флегмона кисти — диагностика, лечение
  10. Костный панариций — диагностика, лечение
Источник: meduniver.com

Своевременное и адекватное лечение панариция на пальце позволит избежать хирургического вмешательства. Помимо эстетического момента, это гнойное воспаление может быть опасным, особенно для пожилых людей, а также больных диабетом и псориазом.

Причины и симптомы панариция на пальце

Панариций — это гнойный воспалительный процесс, затрагивающий костные и мягкие ткани пальца. Возникает в результате попадания кокковой флоры на поврежденную кожу. Причем это повреждение может быть незначительным, например, укол или царапина.

Предрасположенность к поражению панарицием имеют люди с гормональными нарушениями, плохим кровообращением и кровоснабжением, страдающие авитаминозом и иммунодефицитом. У таких больных заболевание принимает тяжелые формы.

Панариций возникает на руках, реже – на ногах. В зависимости от того, где расположен очаг воспаления, специалисты различают такие его формы:

  • Кожная — проявляется в виде небольшого пузырька на поверхности кожи. Он заполнен гнойным содержимым. Кожа вокруг него краснеет и опухает, становится болезненной. Простейшая форма заболевания может осложняться воспалением лимфатических сосудов.
  • Подкожная – располагается на внутренней поверхности ногтевой фаланги. Часто начинается с воспаления лимфоузлов. Палец опухает и краснеет. Нажатие пинцетом на покрасневшее место вызывает острую боль. Может ухудшаться общее состояние, характеризующееся головной болью, ознобом, слабостью, повышением температуры. Это наиболее распространенная форма заболевания.
  • Околоногтевая. Пораженный участок располагается в области ногтевого ложа. Под припухлостью кожи скапливается гной.
  • Подногтевая. Очаг воспаления находится под ногтем. Образуется гнойник. Ногтевая пластина деформируется. Проявляется в виде резкой пульсирующей боли, ощущается болезненность при прикосновениях.
  • Сухожильная – трансформируется из подкожного или подногтевого панариция и переходит на сухожилия. При этом воспаляется не только сам палец, но и вся кисть. Появляется опухоль, покраснение, болезненность. Пальцы теряют способность двигаться. Одновременно с этим ухудшается общее состояние.
  • Костная. Затрагивает костную ткань и приводит к ее отмиранию. Проявляется сильными болями в фалангах пальца. Постепенно болезненные ощущения распространяются по всему пальцу. Он опухает и краснеет. Гной, образующийся в костной ткани, может прорваться сквозь нее и выходить наружу вместе с кусочками кости. Состояние больного можно характеризовать, как тяжелое.

Панариций на пальце — фото

Лечение панариция пальца в домашних условиях

Лечение панариция на пальце зависит от того, в какой форме и в какой стадии находится заболевание. Разумеется, диагностировать болезнь может только специалист.

Легче всего поддается лечению начальная стадия, но можно пропустить этот момент и запустить ее. И тогда уже не обойтись без хирургического вмешательства. Этот радикальный метод заключается в иссечении кожи с очагом поражения и удалении гнойного содержимого. Эта несложная операция проводится под местным наркозом без направления больного в стационар.

Если вы все-таки не упустили момент начала заболевания, то вам удастся обойтись консервативными методами медикаментозного и народного лечения. Особенно это касается подкожного и кожного панариция.

При появлении припухлостей, болевых ощущений и покраснений 2 раза в день сделайте горячую ванночку со слабым раствором марганцовки (калия перманганата). Держать пораженный участок в ванночке не менее 15 минут. После процедуры смажьте больное место йодом и наложите повязку с антисептической мазью, которая снимет воспаление и обеспечит отток гноя.

Кисти руки и пальцу нужен полный покой. При болевых ощущениях можно принять любое обезболивающее средство. Такие ванночки и перевязки следует делать через каждый 6 часов, пока опухоль и покраснение не спадет.

Но будьте внимательны! Если покраснение не проходит, опухоль не спадает, а боль не уменьшается, значит, вам не избежать посещения врача. Он назначит соответствующие антибиотики или примет решение относительно другого медикаментозного лечения.

Показано также физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электрофорез, ультразвук. В случае, когда в течение нескольких суток это не дает никаких результатов, гнойник все-таки разрезают.

В народе панариций называют волосом. Есть много рецептов, как справиться с этой напастью. Но к бабушкиным методом нужно подходить с осторожностью. Поскольку этот участок и без того инфицирован, важно, чтобы эта инфекция не распространилась на другие участки. Поэтому при проведении лечебных процедур следует соблюдать правила гигиены.

Достаточно безопасны и эффективны следующие методы лечения:

  1. Промойте очаг инфекции раствором фурацилина и наложите повязку с бальзамом Шостаковского. Через сутки повторите процедуру, только вместо бальзама используйте сок чистотела. Чередуйте в течение месяца. На ранку можно накладывать раствор мумие, облепиховое масло, прополис.
  2. Вылейте в стакан белок 1 куриного яйца и добавьте к нему 30-40 мл 96-процентного спирта. Помешивайте состав, пока не образуются хлопья. Процедите полученную жидкость через марлю и выложите сцеженные белковые хлопья на бинт, сложенный в несколько слоев. Наложите повязку на больное место, укутайте целлофаном и снова оберните бинтом. Поменяйте компресс через 7 часов. Так делайте до тех пор, пока покраснение не спадет. Обычно требуется пару дней. Метод хорошо работает при ногтевом панариции.

Видео: панариций на пальце

Источник: o-tele.ru

Панариции – это острый гнойно-воспалительный процесс в тканях пальцев, воспаление в большом пальце, мизинце, тыле кисти и срединном ладонном пространстве называется флегмоной кисти. Костный панариций относится к глубокой форме поражение. Также сюда относят сухожильный панариций, суставной и пандактилит (поражение всех слоев тканей пальца). К поверхностным формам гнойных процессов в кисти относятся кожный, подкожный, околоногтевой и подногтевой панариции.

Причины развития и патогенез заболевания

Костный панарицийВ подавляющем большинстве случаев возбудителем костного панариция является стафилококк, более редко какой-либо другой возбудитель. Инфекция проникает в ткани через небольшие участки повреждений, такие как царапины, порезы, микротрещины и прочее. Развитию воспалительного процесса и распространению инфекции способствуют всевозможные инородные предметы, к ним относятся осколки стекла, занозы, металлические опилки и прочее. В области их проникновения в ткани развивается инфильтрация (отек) и очаг воспаления. В дальнейшем образуется гнойный инфильтрат.

Так как подкожно-жировая клетчатка имеет дольчатое строение и тяжи из соединительной ткани расположены вертикально, гной, при ее расплавлении, распространяется либо наружу и прорывает эпителий, или уходит вглубь, поражая сухожилие, кость и ее суставную поверхность, вызывая тем самым развитие того или иного вида панариция.

Воспаление в сухожилии и суставе может быть первичным и развиваться вследствие повреждения и проникновения инфекции. Распространение инфекции в данном случае проходит обычные стадии, характерные анатомических особенностей строения кисти. Самым тяжелым вариантом воспаления в пальце является пандактилит, он захватывает все ткани пальца. В результате сдавливания тканей наступает сухой некроз, характерный для панарициев.

Какими клиническими признаками характеризуется костный панариций?

Костный панариций концевой фалангиВыделяют две стадии воспаления:

  • Серозно-инфильтративная (начальная);
  • Гнойно-некротическая (гнойная).

Клиника гнойно-воспалительных процессов в кисти как любое другое воспаление характеризуется наличием таких симптомов как покраснение (гиперемия), локальное повышение температуры тканей, болезненные ощущения в пораженной области, отек и нарушение функции кисти. Тем не менее, данное воспаление имеет и индивидуальные признаки.

При локализации процесса в области предплечья или плеча, голени или бедре признаки воспалительного процесса в подкожно-жировой клетчатке локализуются непосредственно в месте наибольшего повреждения. Симптомы болезненности же на кисти определяются только пальпаторно и из-за распространенности отека сложно установить точную локализацию гнойно-воспалительного процесса, что усложняет процесс диагностики и лечения.

Костный панариций является вторичным процессом, развившимся при распространении гнойно-воспалительного процесса на кость. Чаще всего он развивается на фоне предшествующего подкожного панариция. После того, как вскрывается подкожный гнойник, наступает момент мнимого благополучия, стихает боль, уходит отек и кажется, что воспалительный процесс идет на спад. На самом деле выздоровление не наступает. Боль только притупляется, становится постоянной. Из раневой поверхности постоянно отделяется гнойное содержимое, возможно с маленькими костными секвестрами. Постепенно фаланга отекает и принимает булавовидную форму, прикосновения приносят сильную болезненность.

При рентгенологическом исследовании на 2-3 неделе в области поражения определяются признаки деструкции костной ткани. Оперативное лечение необходимо начинать, основываясь на клинических симптомах, не дожидаясь признаков разрушения кости на снимке.

Не менее частым осложнением подкожной формы панариция является суставной панариций. Чаще всего поражаются в области межфаланговых и пястно-фаланговых поверхностей. Самым главным симптомом выступает болевой. Больной беспокоен, измучен, не может заниматься привычными делами, снижается качество его жизни и возможность полноценно себя обслуживать. Пораженный сустав утолщается и становится веретенообразным и при попытке сгибания боль резко усиливается. Кожа над пораженной областью гиперемирована, отек преимущественно локализуется на тыльной суставной поверхности.

Принципы лечения

Лечение панарицияЛечить костный панариций в домашних условиях недопустимо, на данном этапе процесс запущен на столько, что требуется неотложная медицинская помощь во избежание развития дальнейших осложнений. Объем оперативного вмешательства зависит от запущенности и стадии процесса. В первую очередь вскрывается гнойник и после того как удаляются прилежащие некротизированные ткани санируется воспалительный очаг.
Рассечение тканей осуществляется таким образом, чтобы максимально открыть очаг, но нанести минимум повреждений и сохранить работоспособность пальца
.

Хирургическое рассечение не требуется, если в результате расплавления тканей уже образовались гнойные каналы или свищи. В таком случае они просто промываются и используются в качестве места доступа.
После оценки величины пораженного участка хирург приступает непосредственно к опорожнению гнойника. Если ткани уже вовлечены в патологический процесс, то встает вопрос об их сохранении, так как восстановить их функциональность практически невозможно. Необходимо удалить все некротизированные костные обломки и мягкие ткани. Если в ране останутся патологические ткани, то есть вероятность повторного развития воспаления, поэтому нужно иссечь весь некроз. В то же время не следует забывать, что может пострадать функциональность суставной поверхности и самого пальца , поэтому удаление проводится с осторожностью.

На этом операция заканчивается, операционное поле повторно обрабатывается антисептиком и в рану ставится дренаж. Он позволяет удалить остатки патологических тканей из очага и избежать рецидивов. Лучше всего использовать двустороннюю дренажную трубку, она снимает давление на рану. Обычно дренаж снимается через 5-7 дней, но длительность может варьировать в зависимости от процесса заживления. Пораженную руку следует зафиксировать в гипсовой лонгете, чтобы минимализировать движения в ней.
В дальнейшем лечении пациенту назначаются антибактериальные препараты, в частности линкомицин
. По последним данным лучшие показатели отмечаются при применении местного антибиотика в сочетании с димексидом на ушитую рану или в дренаж. Также накладываются компрессы с димексодом и промывается дренаж. Помимо местной антибактериальной терапии назначаются системные препараты (во избежание генерализации инфекционного процесса) и внутрикостные лаважи. При необходимости назначаются симптоматические препараты, такие как анальгетики.

Профилактика костного панариция

Главным моментом в профилактике является избежание травм конечностей. Факторы могут быть различными: физические, химические, термические и т.д. Следует обращать внимание на повреждения ногтевого валика и длительно не заживающие ранки, так как костный панариций изначально развивается путем распространения подкожного гнойника. При возникновении воспалительного очага на коже в домашних условиях можно обрабатывать его раствором димексида или делать компрессы. Если возникает резкая болезненность, выраженный отек и гиперемия кожи над областью поражения следует незамедлительно обратиться в больницу во избежание развития осложнений. Самым тяжелым осложнением является развитие пандактилита.

Источник: vysypanie.ru

Костный панариций – это гнойное воспаление костных структур пальца. Может быть первичным (реже) или вторичным. Первичная патология проявляется интенсивной дергающей болью и значительной гипертермией в сочетании с гиперемией, отеком и ограничением движений, возникающими через несколько дней после травмы пальца или на фоне отдаленного гнойного процесса. Вторичный костный панариций развивается вследствие распространения инфекции при других формах заболевания, сопровождается субфебрилитетом и продолжающимся гноетечением. Диагностируется на основании данных осмотра, рентгенографии, лабораторных исследований. Лечение оперативное – вскрытие, кюретаж, костная резекция. При значительном разрушении кости показана ампутация.

Общие сведения

Костный панариций – разновидность гнойного воспаления тканей пальца с поражением кости (остеомиелитом). Является достаточно часто встречающейся патологией, по различным данным, составляет от 37 до 60% в общей структуре гнойно-воспалительных процессов в области пальцев кисти. Первичный остеомиелит фаланги выявляется всего у 5-10% больных, у остальных пациентов наблюдается вторичное воспаление кости. В подавляющем большинстве случаев (около 80%) страдает ногтевая фаланга. Заболевание чаще обнаруживается у работников производств с повышенной вероятностью травмирования и интенсивного загрязнения рук раздражающими веществами – у трактористов, слесарей, грузчиков, разнорабочих и пр. Патология может диагностироваться во всех возрастных группах, отмечается преобладание больных среднего возраста.

Костный панариций

Причины

Непосредственной причиной костного панариция являются пиогенные бактерии, обычно – стафилококки, реже их ассоциации с другими микроорганизмами, синегнойная палочка, кишечная палочка и кокковая флора (энтерококки, стрептококки). Первичная форма развивается при гематогенном заносе инфекции из отдаленных гнойных очагов и при параоссальных гематомах. Причинами вторичного гнойного процесса становятся:

  • Подкожный панариций. Встречается в преобладающем количестве случаев, что связано с выраженной локальной интоксикацией, тяжелыми нарушениями местного кровообращения, возникающими при воспалении прилегающей к кости клетчатке пальца. Чаще поражает дистальную фалангу.
  • Сухожильный и суставной панариций. Выявляется в анамнезе реже подкожного панариция. Обычно предшествует гнойному расплавлению костей основной и средней фаланг.
  • Другие формы панариция. В отдельных случаях остеомиелит дистальной фаланги обнаруживается при паронихии, подногтевом или околоногтевом панариции, однако такие случаи составляют незначительную долю в структуре заболеваемости.

Из-за высокой вероятности развития костного панариция при подкожной форме болезни в специальной литературе встречаются указания на то, что при нагноении клетчатки, сохраняющемся в течение двух и более недель, остеомиелит следует рассматривать как закономерный итог воспаления мягких тканей. Предрасполагающими факторами к гнойному поражению кости при любой этиологии процесса считаются эндокринные заболевания, истощение, снижение иммунитета различного генеза (при некоторых заболеваниях, химических зависимостях, приеме гормональных средств), обменные расстройства, трофические и микроциркуляторные нарушения, являющиеся результатом продолжительного воздействия холода, вибрации, влаги или раздражающих веществ на кожу кистей рук.

Патогенез

При гематогенном распространении инфекции гноеродные микробы проникают в костное вещество через питающие сосуды. Надкостница и мозговое вещество воспаляются, в костной ткани формируются секвестры. При вторичной патологии воспаление из мягких тканей распространяется на надкостницу. Развитию гнойного процесса способствуют патолого-физиологические условия, особенно выраженные при воспалении мягкотканных структур в зоне дистальных фаланг, в частности – незначительный объем тканей, обуславливающий формирование мощного очага локальной инфекции, и тяжелые нарушения местного кровообращения в области надкостницы.

Особенностью остеомиелита фаланг пальцев является склонность к масштабному разрушению надкостницы. При остеомиелите других локализаций надкостница реагирует на воспаление образованием так называемого «костного ящика», обеспечивающего возможность последующего восстановления костных структур даже при их значительном разрушении. При гнойном процессе в области фаланг этого не происходит, надкостница быстро некротизируется, ее регенерация становится возможной только после иссечения секвестра. При значительном расплавлении оставшихся участков надкостницы оказывается недостаточно для восстановления и образования полноценной кости. Этим объясняется низкая вероятность излечения и необходимость ампутаций при продолжительном или объемном воспалительном процессе.

Классификация

С учетом этиологии различают первичный (возникший на фоне травмы или гематогенный) и вторичный (контактный при других типах заболевания) костный панариций. Поскольку остеомиелит поражает преимущественно дистальные фаланги, разработана классификация, позволяющая обоснованно определять тактику лечения при данной разновидности патологии. Выделяют три вида поражения костных структур:

  • Краевой или продольный секвестр. Разрушение кости имеет локальный характер, надкостница расплавлена незначительно, возможно полное восстановление кости. При наличии краевого секвестра подвижность пальца после выздоровления сохраняется. При продольной секвестрации в процесс вовлекается дистальный сустав пальца, исходом становится анкилоз.
  • Секвестр с сохранением основания фаланги. Гнойный процесс локализуется выше основания кости, эпифиз не изменен. Независимое кровоснабжение эпифизарной и диафизарной зон кости обеспечивает благоприятные условия для ее восстановления при достаточном сохранении надкостницы. Решение о сохранении или ампутации пальца принимается индивидуально с учетом размера секвестра и продолжительности заболевания.
  • Полная секвестрация фаланги. Измененная кость со всех сторон окружена полостью, заполненной гноем. Нагноение распространяется на сустав и сухожильное влагалище. Надкостница разрушена полностью либо сохраняются ее небольшие участки, неспособные к полноценной регенерации. Требуется ампутация.

Симптомы костного панариция

При вторичном поражении обычно страдают дистальные фаланги I, II и III пальцев. Вначале наблюдается характерная клиническая картина подкожного панариция, сопровождающаяся локальным отеком, гиперемией, пульсирующей болью по ладонной поверхности пальца, слабостью, разбитостью, повышением температуры. Затем в пораженной области образуется очаг нагноения, который самостоятельно вскрывается на кожу или дренируется гнойным хирургом, местные и общие признаки воспаления уменьшаются. Распространение гноя на костные структуры проявляется повторным усилением симптоматики, которая на начальных стадиях остеомиелита, однако, не достигает степени выраженности, характерной для подкожного панариция.

При первичном поражении панариций развивается остро. Фаланга отекает, кожа краснеет, а затем становится багрово-синюшной, возникают интенсивные дергающие боли. Палец находится в положении вынужденного сгибания, активные и пассивные движения вызывают усиление болевого синдрома. Отмечается значительная общая гипертермия, температура тела иногда достигает 40˚C, возможны ознобы. При прогрессировании первичного и вторичного процесса выявляется колбообразное расширение пальца. Кожа на пораженной фаланге напряженная, гладкая, блестящая. Фаланга болезненна на всем протяжении. Образуются участки некроза. Формируются свищи, обычно расположенные в подногтевой зоне. Могут возникать деформации, связанные с разрушением мягкотканных и костных структур.

Осложнения

При нарушениях иммунитета, неправильном или несвоевременном лечении костный панариций может переходить в пандактилит – воспаление всех тканей пальца, включая суставы и сухожилия. В некоторых случаях гнойный процесс распространяется в проксимальном направлении. Возможны флегмона кисти, глубокая флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава. В тяжелых случаях развивается сепсис, представляющий угрозу для жизни пациента. В исходе нередко наблюдаются контрактуры, тугоподвижность или анкилозы, вызванные грубым рубцеванием, поражением близлежащих сухожилий и суставов, продолжительной иммобилизацией.

Диагностика

Диагноз выставляется специалистами в области гнойной хирургии при обращении пациента в поликлинику, реже – при экстренной госпитализации в связи с выраженными явлениями гнойного процесса. В процессе диагностики учитывается характерный анамнез, типичная клиническая картина заболевания и данные дополнительных исследований. План обследования включает в себя следующие мероприятия:

  • Опрос, осмотр. При первичном процессе в анамнезе выявляется травма пальца либо наличие отдаленного гнойного очага. При вторичном варианте устанавливается, что больной в течение предыдущих двух или более недель страдал от другой формы панариция. При осмотре обнаруживается отек, покраснение и свищ с гнойным отделяемым. При аккуратном введении зонда определяется изъеденная поверхность кости.
  • Рентгенография. Рентгенологическим признаком заболевания является неравномерное просветление фаланги, обусловленное реактивным остеопорозом, в сочетании со стертостью контуров, позже – изъеденностью контуров и очагом деструкции. Иногда при прогрессировании воспаления кость на рентгенограмме пальца почти не просматривается, что может быть ошибочно расценено, как некроз. При некрозе тень кости сохраняется, на ее фоне просматривается секвестр, который может смещаться с течением времени. При вовлечении сустава суставная щель сужается, сочленяющиеся поверхности костей становятся неровными.
  • Лабораторные анализы. Гнойное воспаление сопровождается характерными лабораторными изменениями: повышением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, наличием в крови ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О. Посев раневого отделяемого свидетельствует о наличии гноеродной микрофлоры, позволяет определить ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение костного панариция

Лечение только хирургическое. Место разреза выбирают с учетом расположения свища и данных рентгенограммы, основываясь на принципах максимального сохранения функций и рабочей поверхности пальца. Обычно вскрытие панариция осуществляют путем расширения свищевого хода. Иссечению подлежат как костные секвестры, так и пораженная окружающая клетчатка. Удаление нежизнеспособных участков имеет свои особенности, связанные с незначительным объемом тканей в данной зоне. При иссечении клетчатки не используют скальпель или обычные ножницы, измененные дольки захватывают москитом, подтягивают на себя и участок за участком аккуратно отрезают остроконечными ножницами.

Затем приступают к удалению пораженной кости, которое также должно быть предельно экономным. Свободно лежащие костные секвестры иссекают. Отдельно расположенные здоровые участки, сохранившие контакт с периостом, оставляют даже при неопределенном прогнозе их восстановления. Рану промывают тугой струей гипертонического раствора из шприца. В последующем осуществляют перевязки, общую антибиотикотерапию дополняют введением антибиотиков в очаг воспаления.

При отсутствии перспектив восстановления фаланги, угрозе дальнейшего распространения инфекции производят ампутацию или экзартикуляцию пальца кисти. При принятии решения об ампутации I пальца учитывают его функциональное значение, по возможности пытаются сохранить каждый миллиметр длины даже при угрозе деформации и анкилоза, поскольку деформированный или неподвижный палец зачастую более функционален, чем его культя. При значительном поражении остальных пальцев уровень ампутации выбирают так, чтобы создать функциональную культю со свободной от рубцов рабочей поверхностью.

Прогноз и профилактика

Прогноз костного панариция определяется распространенностью остеомиелитического процесса, сохранностью надкостницы и степенью вовлеченности ок ружающих структур. При своевременном лечении краевых секвестров исход обычно благоприятный. В остальных случаях в отдаленном периоде возможно укорочение и/или нарушение подвижности пальца, рубцовые деформации. Профилактика заключается в предупреждении производственных и бытовых травм, использовании защитных средств (перчаток) при работе с раздражающими веществами, своевременном обращении к врачу-хирургу при воспалении и травмах пальцев, адекватном вскрытии и дренировании других форм панариция.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru