Повреждения гортани


За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.

Определение

Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.

Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).

Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.

Наружные травмы: классификация

К наружным травмам относят переломы хрящей.

  1. Непроникающие – поверхностные ранения, которые не повреждают стенки органа, его строение и не вызывают нарушений его функций.
  2. Проникающие – перелом хрящей, раны. Они вызывают немедленное, но незначительное нарушение функций.
  3. Тяжелые – размозжение, переломы одного и более хрящей, различные глубокие ранения. Они блокируют функции органа.

Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.

Внутренние травмы: классификация

Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.

Этиология

Травмы можно получить в следствии насильственных воздействий.

Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.

Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.

Патогенез

Гортань отекает после травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.

Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.

Симптомы

Часто наружные травмы сопровождаются кровохарканьем.

Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.

Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.

Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.

Симптомы при контузии, повешении, ранениях, резаных ранах и ожогах

Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.

Травмы, полученные в результате повешения, чаще всего приводят к летальному исходу.

При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.

Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.

При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.

Появление ожога гортани вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.

Клиника

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.

Диагностика

Физикальное обследование

В первую очередь врач проводит медосмотр больного.

Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Лабораторные исследования

Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.

Инструментальные исследования

Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.

Лечение

Грамотное и своевременное лечение травм гортани крайне важно и потому, что последствия имеют обыкновение появляться через некоторое время. Именно поэтому пострадавшему нужна полноценная медпомощь. Комплексная терапия должна быть направлена как на заживление всех повреждений, так и на дезинфекцию, снятие отечности и воспалений гортани.

Немедикаментозное

Обязательно проводят иммобилизацию шеи.

Травмированный орган должен находиться в покое. Необходима иммобилизация шеи, назначения голода и постельного режима. Больному не желательно разговаривать. Пациент должен дышать увлажненным кислородом и находиться под особым наблюдением двое суток. Также нужна масочная вентиляция. На противоположной травме стороне следует внутривенно ввести катетер и назогастральный зонд.

Специалисты сразу извлекают инородные тела, лежащие в гортани свободно. Вопрос удаления металлических предметов необходимо решать в каждом случае индивидуально. Специалисты удаляют немедленно их лишь тогда, когда они способствуют нагноению, затрудняют дыхание, провоцируют боль либо располагаются возле сосудов.

Медикаментозное

Лечение включает в себя обезболивание, оксигенотерапию, антибактериальное, общеукрепляюще, противоотечное и противовоспалительное лечение. Специалисты назначают пациентам антацидные медпрепараты, ингаляционные процедуры. Если больной находится в тяжелом состоянии, ему следует провести лечение общесоматических болезней, по возможности отложить хирургические операции на некоторое время.

Хирургическое вмешательство

Показания:

  • изменения в скелете гортани;
  • смещение, переломы;
  • паралич, стеноз;
  • эмфизема;
  • выделения крови.

Количество времени, истекшее с момента получения травмы гортани влияет на итог хирургической операции. Своевременная либо перенесенная на пару суток операция позволит восстановить каркас органа и реабилитировать пациента.

Прогноз

При осложнениях может развиться хондроперихондрит.

Из-за огнестрельных поражений гортани люди часто погибают до того, как приедет скорая помощь. Если пострадавшие и выживают, то угроза шока, удушения либо кровотечения сохраняется. В частности, асфиксия способна наступить несколько дней или часов спустя: происходит отек гортани, эмфизема распространяется на клетчатку. Жизни человека, получившего столь серьезную травму гортани, также угрожают обильное кровотечение, появление гнойных осложнений.

Местные осложнения провоцируют нагноения в области ранения гортани, возможен хондроперихондрит, который способен развиться недели и месяцы спустя. Аспирация крови больного вызывает пневмонию, которая у ослабленных раненых порой протекает без каких-либо симптомов, а заканчивается летальным исходом.

Гнойный медиастинит – тяжелейшее осложнение ранений, которые сочетаются с поражением глотки, пищевода. Он может развиваться даже если пациент не ест ртом, но слюна все равно попадает на поврежденные участки гортани. Не исключены общие осложнения, вроде септикопиемии.

Нарушение функций гортани долго дает о себе знать по причине сужения просвета. Гнойный перихондрит считается особенно неблагоприятным в этом случае.

Первая помощь

При травме гортани, прежде всего, нужно как можно быстрее вызвать врача. До его приезда важно обеспечить пострадавшему максимально возможный покой. Ему нельзя говорить. Тело человека должно находиться в сидячем либо полусидячем положении. Также полезно подержать во рту лед. На открытую рану гортани необходимо наложить чистую марлевую либо стерильную повязку. Положение пострадавшего определяется в зависимости от того, в какой позе ему будет удобнее дышать.

Источник: InfoGorlo.ru

Травмы гортани — повреждения гортани, возникающие под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани). Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести. Она может включать дыхательные расстройства, болевой синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему. Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и пальпации места повреждения, ларингоскопии, лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и томографических исследований, оценки функции внешнего дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в обезболивающем, противовоспалительном, антибактериальном, противоотечном лечении. По показаниям проводится инфузионная и противошоковая терапия, хирургические вмешательства.

Травмы гортани

Гортань — это часть верхних дыхательных путей, граничащая в своем верхнем отделе с глоткой, а в нижнем отделе с трахеей. Кроме дыхательной функции гортань также отвечает за голосообразование. Рядом с ней расположены другие важные анатомические образования: пищевод, щитовидная железа, позвоночник, крупные сосуды шеи, возвратные нервы и парасимпатические нервные стволы. Травмы гортани могут сочетаться с травмами глотки и трахеи, а также с повреждением расположенных рядом с ней анатомических структур. Такие сочетанные травмы гортани, как правило, приводят к тяжелым нарушениям дыхания, массивной кровопотере, расстройству иннервации жизненно важных центров и могут стать причиной гибели пострадавшего.

Классификация травм гортани

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Причины возникновения травм гортани

Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.

Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удаление инородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.

Симптомы травм гортани

Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.

Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания. Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.

Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.

Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.

Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.

Диагностика травм гортани

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.

Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

Лечение травм гортани

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани. В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

Источник: illnessnews.ru

Повреждения гортани нередко сочетаются с травмами глотки, окологлоточного пространства, жевательного аппарата, щитовидной железы, трахеи, пищевода, позвоночника. Травмы гортани подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые, в свою очередь, разделяют на внутренние и наружные.

Закрытые травмы гортани

Внутренние повреждения касаются в основном входа в гортань, надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов. В зависимости от поражающего фактора травмы бывают химическими, термическими и механическими.

Химические ожоги гортани вызываются крепкими щелочами (каустическая сода) и кислотами (серная, соляная, азотная). Естественно, что такие ожоги сочетаются с ожогами в полости рта, глотки и пищевода, клинические проявления в которых оказываются значительно тяжелее, чем в гортани.

Термические ожоги гортани от горячих жидкостей, пара или дыма весьма редки. Местных больших изменений в гортани при таких ожогах не бывает, за исключением развития отека в осложненных случаях.

Механические внутренние травмы наносятся инородными телами, попадающими в гортань (рыбьи и мясные кости, медицинские инструменты), при различных врачебных манипуляциях. Такие повреждения, как правило, не вызывают серьезных функциональных расстройств; в месте повреждения обнаруживают ссадину, кровоизлияние. Иногда на месте ранения развивается отек, ограниченный или увеличивающийся в результате инфицирования.

Наружные повреждения подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым травмам относят ушибы, сдавления, переломы гортанных хрящей и подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Эти повреждения наносятся тупым орудием либо возникают случайно в результате удара при падении на какой-либо предмет. При закрытых травмах пострадавший нередко сразу же теряет сознание (рефлекторный шок от раздражения шейного сосудисто-нервного пучка). Появляются кровохарканье и при переломах гортани — подкожная эмфизема, боль при глотании и движениях шеи, боль усиливается при разговоре и кашле. Дыхание обычно затруднено.

При наружном осмотре на коже передней поверхности шеи выявляют кровоизлияния. При возникновении эмфиземы контуры шеи сглаживаются, она значительно утолщается. Эмфизема может распространяться на грудь и спину, на лицо, а также на средостение. Ощупыванием определяется характерная крепитация. Голос хриплый, иногда афония.

При переломах хрящей определяются деформация контуров гортани и хруст в месте перелома. Чаще всего страдает щитовидный, затем перстневидный и черпаловидные хрящи. Западение или вдавление того или иного участка хряща удается распознать лишь спустя несколько дней после травмы, когда уменьшаются отек и эмфизема.

Ларингоскопически при ушибах гортани определяются кровоизлияния и гематомы. Слизистая оболочка принимает синюшный оттенок, под ней образуются сине-багровые гематомы. В случае нарушения целости хрящей гортани можно увидеть их обломки, выступающие в ее просвет. Просвет гортани сужен. Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то к описанной картине присоединяются западение языка, боль при его высовывании и неподвижность надгортанника. При легких и средней тяжести ушибах симптомы исчезают в течение 1-2 недель. При более тяжелой травме, когда наряду с разрывом слизистой оболочки имеются переломы хрящей, доминирующими симптомами становятся удушье, кашель с кровохарканьем и нарастающая эмфизема. Однако, несмотря на тяжесть симптоматики, если нет полного разрыва дыхательной трубки, состояние обычно не угрожает жизни. Эмфизема постепенно рассасывается. Голосовой покой, запрещение раздражающей пищи, прием кодеина способствуют постепенному стиханию боли, а назначение антибиотиков предотвращает осложнения.

Исключительную по тяжести картину представляют закрытые травмы шеи с разрывом трахеи и особенно полным ее отрывом от гортани. Доминирующими симптомами в подобных случаях являются удушье, резкое эмфизематозное раздувание шеи, лица и груди. В последующие минуты после травмы по мере усиления удушья наблюдаются потеря сознания, угасание рефлексов, нарушение сердечной деятельности.

Тем не менее, из такого состояния, близкого к атональному, пострадавший еще может быть выведен, если как можно быстрее провести трахеотомию и отсасывание крови из дыхательных путей. После восстановления дыхательной и сердечной деятельности необходимо подшить трахею к гортани, однако это не всегда удается из-за повреждения перстневидного хряща и опускания оторванной трахеи в грудную клетку. В таком случае целесообразно провести ларинготрахеотомию с введением трубки трахеоскопа, которая устанавливает трахею в правильное положение по отношению к гортани. Этим облегчаются их сшивание и последующая консолидация на фоне общего и местного применения антибиотиков. Налаживают зондовое питание. В дальнейшем во избежание травматического перихондрита гортани и для лучшего формирования рубцов на месте отрыва трахеи может потребоваться длительное дилатационное лечение с ношением ларингостомической трубки.

Если имеется значительное смещение отломков хрящей гортани, необходимо произвести вскрытие гортани (ларингофиссура), удалить размозженные нежизнеспособные ткани, вправить сместившиеся отломки и фиксировать их сшиванием надхрящницы или тампонируя просвет гортани.

При переломах подъязычной кости вправление ее отломков производится пальцами, введенными в рот.

При отсутствии затруднения дыхания и кровотечения или после их устранения больному предписывают режим молчания, для уменьшения кашля назначают кодеин или дионин; в первые часы после травмы показано глотание кусочков льда. Назначают жидкую и кашицеобразную пищу. Назначение антибиотиков и сульфаниламидов в первые дни после ранения обязательно.

Открытые травмы

Открытые повреждения (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные.

Резаные и колотые раны. В мирное время встречаются почти исключительно резаные раны. Наносят их ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства. Эти раны обычно локализуются на передней поверхности шеи, причем раны, нанесенные собственной рукой, направляются слева направо и сверху вниз (у правшей). Более глубокая рана находится в начале разреза. Раны, нанесенные другим человеком, могут иметь разное направление в зависимости от расположения нападавшего (спереди, сзади, сбоку). Эти данные учитывают при судебно-медицинской экспертизе.

При ранениях, наносимых непосредственно под подъязычной костью, вследствие сокращения перерезанных мышц, рана широко зияет. Гортань, глотка, а иногда и вход в пищевод становятся хорошо обозримыми. Надгортанник может целиком или частично отходить кверху. Голос у таких больных сохраняется, но речь пропадает, так как гортань и артикулярный аппарат оказываются разобщенными. Однако стоит раненому опустить голову и этим соединить края раны, как речь становится возможной.

При высоком расположении раны (над входом в гортань) дыхание нарушено лишь частично, поскольку воздух свободно проходит через рану. При ранении на уровне голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, дыхание существенно затруднено.

Общее состояние больных, особенно непосредственно после травмы, значительно ухудшено. Часто наблюдаются явления шока. При ранении сонной артерии смерть наступает сразу. Однако при запрокидывании головы сонные артерии пересекаются редко, поскольку в этом положении они смещаются кзади, а спереди их накрывают грудиноключично-сосцевидные мышцы.

При ранениях шеи холодным оружием показано послойное ушивание раны. Швы накладывают на слизистую оболочку, мышцы и кожу. В углы раны вкладывают резиновые выпускники. Чтобы уменьшить натяжение тканей и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время зашивания наклоняют вперед. В таком положении она должна оставаться и в послеоперационном периоде не менее 7 дней. Дыхание осуществляется посредством трахеотомии или естественным путем (по показаниям), питание обеспечивают с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот.

Огнестрельные ранения редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с повреждением пищевода, глотки, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, а также челюстно-лицевой области, мозгового черепа, шейной части позвоночника и спинного мозга.

При сквозных ранениях в гортани, как правило, определяются два отверстия — входное и выходное, но может иметь место только входное отверстие. При наклоне головы гортань прикрыта нижней челюстью, поэтому одно из раневых отверстий может находиться в лицевой области, а также в зависимости от трассы ранящего снаряда входное отверстие может находиться на груди или даже на спине. Не всегда возможно определить, какое отверстие, находящееся на шее, является входным и какое — выходным.

При слепых ранениях ранящий снаряд застревает в тканях гортани, но его может и не быть, так как, попав в полый орган (гортань, трахею, пищевод), он может быть выделен наружу кашлевым толчком, проглочен или аспирирован.

Касательными ранениями называют такие, при которых осколок или пуля поражает стенку гортани, не нарушая целости слизистой оболочки.

Глубина раны гортани может быть различной в зависимости от формы и скорости полета ранящего снаряда. Высокоскоростные ранящие снаряды даже при касательных ранениях гортани приводят к контузии окружающих тканей, проявляющейся гематомой, отеком и нередко переломами хрящей.

В момент огнестрельного ранения гортани у пострадавшего возникает ощущение удара без боли. При этом может наступить утрата сознания вследствие повреждения блуждающего и симпатического нервов. Постоянным симптомом при ранениях гортани является расстройство дыхания. Большую опасность для раненого, особенно находящегося в бессознательном состоянии, представляют затекание крови в трахею и бронхи и тампонада их сгустками крови.

Эмфизема подкожной клетчатки развивается лишь в тех случаях, когда раневое отверстие небольшое и края его быстро слипаются. Затруднение дыхания бывает выражено сильнее при ранении в области голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, что объясняется узостью просвета и обилием рыхлой подслизистой клетчатки. Расстройство дыхания может наступить и при целости самой гортани, если повреждены возвратные нервы или основной ствол блуждающего нерва. При поражении входа в гортань страдает преимущественно ее защитная функция. Глотание, как правило, нарушено и сопровождается сильной болью. Пища попадает в дыхательные пути, вызывая поперхивание и кашель, а при открытых ранах может поступать наружу.

В первое время после ранения гортани применение ларингоскопии невозможно. И в дальнейшем прямую ларингоскопию следует проводить с особой осторожностью, чтобы не вызвать отрыва тромбов в поврежденных сосудах и последующего кровотечения. Возможен ретроградный осмотр гортани через трахеостому.

Если удается провести ларингоскопию, определяется припухлость тех или иных участков гортани, например области черпаловидных хрящей, входа в гортань, подскладкового пространства. Обнаруживаются также гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждение хрящей, а иногда и ранящий снаряд. При травмах блуждающего нерва наряду с неподвижностью соответствующей половины гортани на той же стороне, в грушевидной пазухе, отмечается скопление слюны — «слюнное озеро». При ранении симпатического нерва имеет место симптом Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, сужение зрачка), а также снижение тонуса голосовых мышц, отчего наступает быстрое утомление их при разговоре и изменяется тембр голоса.

Рентгеновское исследование позволяет определить состояние хрящевого скелета и наличие инородного тела. Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Для определения локализации инородного тела используют предложенный В. И. Воя-чеком метод рентгенографии с введением в раневой канал металлического зонда. В более поздние периоды лечения, перед тем как проводить рентгенологическое исследование, в свищевой ход вводят контрастную массу (фистулография). Задача топографической диагностики существенно облегчается при использовании КТ и МРТ.

Осложнения повреждений гортани. Достаточно часто возникают нагноения по ходу раневого канала и хондроперихондрит хрящей гортани. Последний может развиться спустя несколько недель и даже месяцев после ранения. В результате аспирации крови возникают пневмонии, которые у истощенных раненых могут протекать бессимптомно. Тяжелым осложнением при ранениях гортани, сочетающихся с повреждением глотки или пищевода, является гнойный медиастинит.

Лечебные мероприятия при ранениях гортани можно разделить на три группы:

1) оказание неотложной помощи;

2) первичная хирургическая обработка;

3) последующее специализированное лечение.

В число мероприятий первой группы включают устранение асфиксии, остановку кровотечения, борьбу с шоком и обеспечение питания больного.

Для восстановления дыхания в срочных случаях возможно выполнение «атипичной» трахеотомии, ларинготомии или рассечения конической связки. Если имеется достаточно широкая рана, проникающая в просвет гортани и пропускающая дыхательный воздух, ее можно использовать для введения трахеотомической трубки. Это целесообразно сделать перед транспортировкой пострадавшего с места происшествия, так как обструкция дыхательных путей может наступить внезапно.

Остановка кровотечения, если оно исходит не из магистрального сосуда и не представляет непосредственной опасности для жизни, легко может быть проведена прижатием сосуда с последующим наложением кровоостанавливающего зажима и перевязкой сосуда. При повреждении крупных стволов перевязывают наружную или общую сонную артерию.

Борьба с шоком проводится по общим правилам: введение морфина или омнопона, переливание крови, кардиостимулирующие средства, наружная или интрафарингеальная вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Первичная хирургическая обработка при ранении гортани помимо остановки кровотечения заключается в экономном иссечении размозженных тканей и ушивании раны. При значительном повреждении хрящей показано наложение ларингофиссуры с репонированием сместившихся отломков. В гортань вкладывают Т-образную трубку или, при наличии трахеостомы, тампонируют полость гортани.

Ранящие инородные тела, если они находятся в зоне доступности, извлекают сразу, при этом обращают внимание на возможность прилегания к ним крупного кровеносного сосуда. Вопрос об удалении глубоко залегающих металлических инородных тел решается с осторожностью. Их удаляют немедленно в тех случаях, когда они вызывают непреодолимое расстройство дыхания, сильную боль или, располагаясь вблизи крупных сосудов, представляют угрозу их повреждения.

Для уменьшения боли проводят новокаиновую блокаду области ранения. Раненым, у которых прием пищи через рот исключен, назначают питание через желудочный или дуоденальный зонд, вводимый через нос или рот. Если на шее имеется рана, то как временная мера допустимо введение зонда в пищевод и желудок через эту рану. Оставлять зонд, введенный через нос, рот или рану, более 7-10 дней не рекомендуется, так как могут возникнуть осложнения в виде пролежней и вторичной инфекции. Иногда прибегают к гастростомии. Питание может обеспечиваться парентеральным введением гидролизатов белка.

Инородные тела гортани

В гортань могут попадать рыбьи и мясные кости, зубные протезы, мелкие предметы, а также живые существа: пиявки, глисты. Тонкие рыбные кости и металлические иголки, как правило, вонзаются непосредственно в слизистую оболочку входа в гортань.

Инородные тела небольшого размера проскакивают через голосовую щель в трахею и бронхи. Посторонние предметы более значительного размера могут фиксироваться в преддверии гортани, в просвете голосовой щели или ущемляться в подскладковом пространстве.

Наиболее часто инородные тела гортани встречаются у детей младшего возраста. Их застревание в гортани объясняется узостью детской гортани. В отличие от взрослых, у которых самым узким местом в гортани является голосовая щель, у детей инородное тело встречает наибольшее препятствие под голосовыми складками. Ввиду наличия рыхлого подслизистого слоя при локализации инородного тела в этой области быстро наступает отек под склад очного пространства, который ущемляет инородное тело и создает добавочное препятствие дыханию.

Симптомы зависят от величины и места фиксации инородного тела. При полном закрытии голосовой щели клиническая смерть наступает в течение 5 мин. При инородных телах небольших размеров, ущемленных между голосовыми складками, утрачивается голос, возникает резкий кашель. Через некоторое время кашель может прекратиться. При попадании пиявок в гортаноглотку или гортань отмечается кровотечение или кровохарканье.

В диагностике инородного тела гортани большое значение имеет анамнез. В неэкстренных случаях инородные тела удаляют путем непрямой или прямой ларингоскопии. В экстренных случаях, когда времени для попыток удаления не остается, производят трахеотомию и извлекают инородное тело через разрез в трахее. Может случиться и так, что извлечение инородного тела возможно только через ларингофиссуру.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Оглавление темы «Травма гортани»:

  1. Частота и варианты травм гортани
  2. Признаки и диагностика травмы гортани
  3. Методы лечения травмы гортани без операции и с операцией
  4. Осложнения и прогноз травмы гортани

Признаки и диагностика травмы гортани

а) Первичный осмотр и диагностика травмы гортани. При первичном осмотре пациента с травмой шеи в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сделать это не всегда просто, и в некоторых случаях приходится выполнять экстренную трахеотомию или коникотомию. Нельзя изменять положение шеи. До того, как будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шею пациента разгибать нельзя ни при проведении оротрахеальной интубации, ни при выполнении трахеотомии.

После восстановления дыхательной функции нужно обеспечить доступ к двум крупным венам. При необходимости коррекции функции кровообращения начинается внутривенное введение изотонических жидкостей. После этого пациента можно раздеть и осмотреть на предмет других повреждений. Если состояние пациента все еще нестабильно, показано проведение экстренного оперативного вмешательства. При относительной стабильности после проведения указанных процедур можно перейти к диагностическим мероприятиям. Во всех случаях требуется выполнить рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Затем, после детальной оценки всех имеющихся повреждений специалисты определяют порядок действий.

б) Вторичный осмотр и диагностика травмы гортани. Внешняя травма гортани может быть представлена в диапазоне от открытого перелома до небольших нарушений функции гортани.

1. Анамнез. Понимание механизма травмы очень важно для того, чтобы принять решение о проведении неотложного лечения и предположить характер и тяжесть имеющихся травм. Состояние пациента, которого доставили в приемное отделение после ДТП с ударом шеей о рулевое колесо, на первый взгляд может казаться стабильным. В течение нескольких часов картина нормальных дыхательных путей (в т.ч. ларингоскопическая) может смениться на резко противоположную: нарастает отек дыхательных путей, формируется гематома.

В подобных случаях, если в анамнезе имеются сведения о крайне сильном ударе в шею, врач всегда должен ожидать самого неблагоприятного развития событий. Напротив, при травмах меньшей силы (например, кулаком в шею) возможно появление перелома щитовидного хряща со смещением отломков. При проникающих ранениях нужно уточнить вид оружия и боеприпасов, расстояние выстрела и локализацию раневых отверстий. Исходя из имеющегося опыта, до получения подтверждения обратного рекомендуем считать, что у всех пациентов с травмой передней поверхности шеи имеется также и травма дыхательных путей.

2. Осмотр. По нашему опыту, о тяжести тупой травмы можно судить только по выраженности дыхательной недостаточности. Иногда при осмотре шеи определяется открытый перелом хрящей гортани, либо гортанно-кожная фистула. Но чаще всего при тупой травме шеи внешний осмотр неинформативен. Проводится пальпация гортани, оценивается крепитация. Болезненность при пальпации хотя и не является специфическим симптомом, часто свидетельствует о тяжелой травме. На коже шеи иногда можно увидеть синяки или ссадины (после тупой травмы), либо странгуляционную борозду (после попыток удушения, повешения).

При проникающих ранениях нужно осмотреть входное и выходное отверстие, попытаться предсказать ход раневого канала. Открытые раны не следует зондировать, либо манипулировать в них инструментом, потому что это может привести к смещению имеющейся гематомы и возобновлению кровотечения. Далее пальпируется шейный отдел позвоночника, оценивается наличие неровностей костных контуров, смещения костей, болезненности. Кровохарканье может свидетельствовать о травме верхних отделов дыхательного или пищеварительного трактов, но зачастую его сложно дифференцировать от кровотечения при сопутствующей травме лица.

При наружных травмах гортани часто изменяется голос, после тяжелой травмы он может отсутствовать. Чаще всего дисфония является следствием анатомических изменений в гортани, либо следствием повреждения надскладочного отдела гортани и верхних отделов дыхательных путей. Гематома на голосовой складке приводит к увеличению ее массы и снижению частоты колебания. Слабый, хриплый голос может быть следствием травмы возвратного гортанного нерва с развитием пареза голосовой складки, а также механического подвывиха перстнечерпаловидного сустава. Наконец, любая травма гортани, которая сопровождается изменением хода воздушных потоков по дыхательным путям, может сопровождаться изменениями голоса.

Одним из наиболее тяжелых нарушений функции гортани является нарушение нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. При отрыве перстневидного хряща от трахеи, когда дыхательные пути оказываются частично пересеченными, их целостность поддерживается лишь благодаря сохранению тонкой слизистой оболочки между перстневидным хрящом и трахеей. При огнестрельных ранениях раневой канал может служить в качестве гортанно-кожной фистулы, позволяющей дышать даже при обструкции на уровне голосовой щели или выше. В подобных случаях прохождение воздуха через рану будет очевидным, и до тех пор, пока хирург не будет готов обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, эту рану нельзя закрывать, сдавливать или проводить с ней какие-либо манипуляции. Стридор может стать следствием двустороннего пареза голосовых складок, их разрыва, либо сочетанием одностороннего пареза с отеком или гематомой любого из трех отделов гортани.

Выраженный отек может сам по себе приводить к стенозу дыхательных путей, даже при сохраненной подвижности голосовых складок. Как уже обсуждалось выше, у некоторых пациентов отек и гематома могут развиваться в течение нескольких часов, в данных случаях есть время оценить, в каком из отделов дыхательных путей имеются нарушения. Если же обструкция нарастает стремительно, уточнить характер стридора (инспираторный, экспираторный, смешанный) становится невозможным. Третьим, наиболее скрытым нарушением функции гортани, является развитие аспирации, которая чаще всего вызвана неподвижностью одной или двух голосовых складок. И хотя ее практически невозможно диагностировать в первое время после травмы, впоследствии она может проявиться пневмонией.

После первичного осмотра и обеспечения проходимости дыхательных путей нужно постараться осмотреть внутренние структуры гортани. Начиная с 1980-х, появление гибких фиброларингоскопов сделало возможным осмотр травмированной гортани вне условий операционной. После аккуратного введения эндоскопа в одну из половин носа, ротоглотка и гортаноглотка осматриваются на предмет повреждений. Осматривается гортань, определяется наличие гематом или разрывов слизистой, оценивается их размер и локализация. Оценивается объем движений черпаловидных хрящей при фонации и дыхании.

Частичное нарушение подвижности свидетельствует о структурной деформации или смещении хрящей, в то время как полная неподвижность больше характерна для травмы возвратного гортанного нерва. Если голосовые складки не смыкаются из-за того, что более не находятся в одной горизонтальной плоскости, это может свидетельствовать либо о травме скелета гортани, либо о повреждении верхнего гортанного нерва. При небольших травмах, когда можно провести видеостробоскопию, данный метод исследования позволяет оценить, как повреждение мышц или слизистой влияет на подвижность голосовых складок. Наконец, оценивается целостность хрящей и мембран гортани.

Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.

КТ, компьютерная томография.

3. Лучевая диагностика травмы гортани. На простых рентгенограммах можно увидеть тяжелые переломы, но информативность обычной рентгенографии ограничивается двухмерностью изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно оценить мягкотканные структуры гортани, но с ее помощью нельзя оценить более плотные участки. Напротив, компьютерная томография (КТ) позволяет неинвазивно исследовать и скелет гортани, и ее мягкие ткани. Мы рекомендуем выполнять ее в случае подозрения на травму гортани на основании анамнеза без клинических проявлений во время физикального исследования.

У таких пациентов может присутствовать лишь один симптом или признак травмы гортани (например, охриплость), а данные физического осмотра противоречивы. В таких случаях КТ позволяет исключить травму гортани, при этом избежав проведения прямой ларингоскопии с сопутствующим ей наркозом. Также КТ полезна для диагностики небольших переломов щитовидного хряща с минимальным смещением вдоль средней линии или по латеральной поверхности; часто при первичном осмотре у таких пациентов отсутствуют выраженные симптомы. При отсутствии лечения такие латеральные смещения могут привести к дисфонии, поскольку голосовые складки не смогут смыкаться полностью, и клапанная функция гортани будет нарушена.

У небольшого числа пациентов с выраженным отеком или гематомой без разрывов слизистых оболочек оценить состояние скелета гортани при помощи прямой ларингоскопии бывает невозможно. В таких случаях для обнаружения переломов хрящей используется КТ. Если на КТ переломов не обнаруживается, то для обеспечения проходимости дыхательных путей просто выполняется трахеотомия, а открытой ревизии скелета гортани удается избежать.

Тактика лечения при травме гортани зависит от механизма и тяжести травмы, которые необходимо оценить во время первичного осмотра. В первую очередь следует думать об обеспечении проходимости дыхательных путей. Долгосрочной целью является восстановление нормальной функции гортани. Поэтому при первичном осмотре всегда следует ответить на несколько вопросов. Во-первых, угрожает ли что-либо проходимости дыхательных путей? Учитывая то, что при травмах передней поверхности шеи достаточно часто встречаются повреждения скелета гортани, ответ должен быть тщательно обдуман. Во-вторых, какие методы исследования оптимальны для оценки тяжести травмы? К ним относятся гибкая ларингоскопия, КТ и прямая ларингоскопия.

В-третьих, после того, как были получены ответы на два предыдущих вопроса, следует оценить вероятность самостоятельного заживления и сравнить с возможным исходом хирургического вмешательства при безусловном или явно тяжелом прогнозе исхода с необходимостью хирургического лечения. Ответы на последние два вопроса требуют от врача знания анатомии и биомеханики гортани, а также клинического опыта, что достаточно сложно, учитывая редкость таких травм.

— Также рекомендуем «Методы лечения травмы гортани без операции и с операцией»

Оглавление темы «Заболевания гортани»:

  1. Причины стеноза гортани и трахеи
  2. Признаки и диагностика стеноза гортани и трахеи
  3. Методы лечения стеноза гортани и трахеи без операции и с операцией
  4. Частота и варианты травм гортани
  5. Признаки и диагностика травмы гортани
  6. Методы лечения травмы гортани без операции и с операцией
  7. Осложнения и прогноз травмы гортани
  8. Показания для восстановления нормального голоса — фономикрохирургии
  9. Этапы и техника операции восстановления голоса — фономикрохирургии
  10. Результаты операции восстановления голоса (фономикрохирургии) и ее осложнения
Источник: meduniver.com