Травмы глотки


Что такое Травмы глотки —

Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встречаются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи.

Что провоцирует / Причины Травм глотки:

Травмы глотки могут возникать как изнутри (изолированно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи).

Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде ссадин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пиши, а также острыми костями, инородными телами (осколки игрушек, стекла и т.д.). Заднюю стенку глотки, мягкое небо и передние дужки могут травмировать различные острые, колющие предметы (палки, игрушки, карандаши), которые дети, особенно младшего возраста, нередко берут в рот; повреждения в таких случаях возникают при падении ребенка с открытым ртом, при резком рывке вперед.

Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попадают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот.

Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым краем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул). или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки). Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконтроля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыванием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость.

В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые предметы, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валлекулы, грушевидные синусы.

Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхательных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии.

В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глотки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранениях; возможно заползание глистов.

Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособиях (при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом).

Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические — при попадании кипятка, пара или горячего воздуха.

Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта и глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом.

Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химического вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки.

При ожоге I степени появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II степени возникает изъязвление в пределах эпителиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III степени сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизистой оболочки. При ожоге IV степени некроз распространяется за пределы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше.

Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки.

Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше.

Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азотной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустической соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие.

Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты).

Патогенез (что происходит?) во время Травм глотки:

Классификация.

  1. Травмы глотки:
    • наружные и внутренние;
    • механические, огнестрельные и т.п.
  2. Ожоги глотки:
    • термические;
    • химическими вешествами.
  3. Инородные тела.

Симптомы Травм глотки:

Травмы глотки сопровождаются кровотечением, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью.

Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средостения с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки часто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и позвоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлениями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявляются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия.

При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, затруднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с примесью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоскопии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет.

При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, которая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выраженным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привести к асфиксии.

При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки полости рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловидных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания.

Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются кровотечения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит. Наиболее частые осложнения при инородных телах — парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются аррозивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Лечение Травм глотки:

Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубоком и распространенном поражении детей госпитализируют.

Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических прививок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, послойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой). Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят противовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупреждения инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запрещают прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом. Назначают кормление через зонд или через гастростому.

После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаляют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела — при фарингоскопии с последующим проведением противовоспалительной терапии.

При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недоступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию.

Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастините, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия.

Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает остановку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носоглотки — заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома.

Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют.

В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравлении щелочами дают внутрь слабые растворы кислот (1% раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду.

Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикационную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде.

Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, растительное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации.

При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения формирования рубцовых стриктур.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Травмы глотки:

ЛОР

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Травм глотки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: www.eurolab-portal.ru

Глотка в анатомическом и функциональном отношении представляет собой орган первостепенной важности. В анатомическом отношении она граничит с крупными магистральными сосудами, ранения которых в большинстве случаев приводят к смерти, с крупными нервными стволами, обеспечивающими иннервацию многих жизненно важных органов. В функциональном отношении глотка является пищепроводным и воздухопроводным органом, обеспечивающим две важнейшие функции — питательную и дыхательную, без которых невозможны основные жизненно важные функции организма, поэтому повреждения этого органа в подавляющем большинстве случаев приводят к серьезным, порой фатальным последствиям, требующим экстренной специализированной медицинской в помощи.

Классификации повреждений глотки

По ситуационному принципу

  • Наружные повреждения
  • Бытовые:
    • тупые травмы;
    • колото-резаные раны;
    • огнестрельные раны.
  • Производственные:
    • тупые травмы;
    • ранения.
  • Военного времени:
    • огнестрельные;
    • колото-резаные раны;
    • тупые травмы.
  • Внутренние повреждения
    • Бытовые:
      • химические;
      • термические;
      • инородные тела.
    • Производственные:
      • химические;
      • термические.
    • Военного времени:
      • химические;
      • термические.

По этиологии

  • Тупые травмы.
  • Колото-резаные раны.
  • Огнестрельные раны.
  • Химические ожоги.
  • Термические ожоги.
  • Инородные тела.

По анатомическому принципу

  • Изолированные ранения:
    • ранения носоглотки;
    • ранения ротоглотки;
    • ранения гортаноглотки.
  • Сочетанные ранения:
    • ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховой трубы, внутренних отделов коса);
    • ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
    • ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
    • ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.
  • Комбинированные ранения:
    • изолированное ранение глотки + химическое поражение глотки;
    • сочетанные ранения глотки + химическое поражение глотки;
    • изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
    • сочетанные ранения глотки + термический ожог глотки;
    • ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

По клиническим проявлениям

  • Болевой синдром.
  • Дисфагичсскнй синдром.
  • Обструктивный синдром.
  • Геморрагический синдром.
  • Гнойно-воспалительный синдром.
  • Синдром инородного тела.

Представленные классификации в совокупности отражают как бы некий универсальный принцип классифицирования поражений глотки, равно приемлемый и для поражений других ЛОР-органов, однако эти классификации не претендуют на исчерпывающее представление всех возможных вариантов повреждений глотки, их сочетаний и комбинаций с другими видами поражений, однако даже в таком, на наш взгляд, незавершенном виде эти классификации могут иметь определенное дидактическое значение для практических врачей, а именно ориентировать их в том, с какими вариантами, сочетаниями и комбинациями поражений и ранений глотки они могут встречаться в своей деятельности.

Наружные повреждения глотки. Наружные повреждения могут причинять сдавления и контузии глотки, разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и шейного отдела позвоночника, а также проникающие ранения при воздействии колюще-режущих объектов, осколочных и пулевых ранений. Механизм наружных повреждений обусловлен механическим воздействием на область шеи и опосредованно через нее — собственно на стенки глотки и ее анатомические образования. Внутренние повреждения характеризуются тем, что повреждающий фактор проникает в глотку через полость рта и в силу своих инвазивных и агрессивных свойств вызывает либо механические, либо термические и химические ожоги глотки. Инвазивными свойствами обладают вклинившиеся инородные тела, обладающие определенным объемом (обструктивным или необструктивным), режущими и колющими гранями, которые могут причинять различной степени нарушения функций глотки и вызывать нарушение ее целости — от поверхностных ссадин слизистой оболочки до полного прободения стенки глотки. Термические ожоги глотки от приема горячей жидкости

Как уже было указано в представленных выше классификациях, ранения глотки делятся на изолированные и сочетанные, по поражающему фактору — на собственно ранения, вклинившиеся инородные тела, ожоги (химические и термические). Сочетанные ранения относятся в основном к ранениям колющими, режущими орудиями и огнестрельными снарядами, при которых ранения собственно глотки могут сочетаться с ранениями других органов головы и шеи (головного мозга, органов орбиты, челюстно-лицевой области, гортани, пищевода, височной кости, крупных сосудов шеи и нервов).

Огнестрельные поражения глотки. Чаще всего к сочетанным ранениям глотки относятся огнестрельные ранения, проникающие на большую глубину и охватывающие обширные зоны повреждения.

Наружные ранения глотки во всех случаях обусловлены ранениями шеи. В мирных условиях эти ранения редки, раны чаще колотые или резаные и, как отмечалось выше, связаны или с суицидной попыткой, конфликтной ситуацией или для убийства. Чаще ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений на поле боя в военное время или в период локальных военных конфликтов. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны составляли около 1% от числа всех огнестрельных ранений. Раны шеи делятся на непроникающие и проникающие. К непроникающим ранам относятся те, которые не приводят к ранениям крупных сосудов и нервов шеи и не проникают в ее полые органы (глотку, гортань, трахею). Эти ранения встречались в 4 раза чаще, чем проникающие. Это объясняется тем, что многие раненые с проникающими ранениями шеи гибнут на поле боя или на месте ранения в мирное время. Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, расстройство глотания, вплоть до невозможности питания через рот. Особые опасности возникают при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхания и сердечной деятельности и др.).

Раненных с проникающими ранениями шеи при повреждении жизненно важных органов обычно доставляют в лечебное учреждение в коматозном состоянии, при этом их направляются непосредственно в операционную для оказания экстренной, по жизненным показаниям, хирургической помощи (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из коматозного состояния). В зарубежных клиниках для прогностической оценки состояния больного, необходимой для предсказания исхода и выбора правильной тактики лечения, широко пользуются шкалой для оценки глубины коматозного состояния в баллах по методике, разработанной в Университете г. Глазго.

Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении спереди раневой канал чаще всего проходит через полость носа или одну из передних околоносовых пазух, реже — сквозь глазницу. Наиболее опасны те проникающие ранения глотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Опасны также повреждения носоглотки и I шейного позвонка с повреждением спинного мозга. Такие повреждения чаще всего несовместимы с жизнью. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом с последующим возможным острым гнойным средним отитом.

Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, повреждает I и II шейные позвонки и спинной мозг. Как отмечают Ю.К.Янов и Л.А.Глазников (1993), к общим симптомам ранения носоглотки относятся потеря сознания, шоковое и коматозное состояние, обусловленные в основном сочетанием ранения носоглотки с ранением затылочной области черепа.

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отдела глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинномозгового канала. Такие ранения практически никогда не бывают изолированными и сочетаются, как уже было сказано, с ранениями позвоночника, а также подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Последнее, как правило, приводит к быстрой гибели больного на месте происшествия.

Характерными повреждениями глотки являются резаные поперечные и колотые раны, наносимые для убийства, самоубийства, ножом, бритвой и т. п. Наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не сонные артерии, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия. Если рапа нанесена выше подъязычной кости, то обычно перерезается корень языка и мышцы, поднимающие гортань; если непосредственно ниже подъязычной кости, то ранится, а иногда и полностью отсекается надгортанник, который в этом случае вываливается в рану или отходит кверху в просвет ротоглотки. Ранение ниже кадыка приводит к повреждению гортани.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих ее функций и функций других органов, особенно когда поражаются соответствующие нервные стволы (блуждающий нерв, симпатические ганглии и стволы). В этих случаях возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Если смерть не наступает от кровопотери или механической асфиксии, то пострадавшего подстерегает другая опасность — вторичные осложнения в виде флегмоны перифарингеалыюй клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрита гортани, нисходящего шейно-грудного медиастинита.

Основными симптомами ранения глотки являются наличие раны, кровотечение из нее или из полости рта и носа (при ранении носоглотки), расстройство глотания, голосообразования, боль, пузырение крови в раневом канале при попытке выдоха с закрытым ртом и зажатым носом. В дальнейшем возможно затруднение дыхания вследствие западения языка при повреждении подъязычной кости и прикрепляющихся к ней мышц. При узком раневом канале и отеке в области гортаноглотки возможно возникновение подкожной или медиастинальной эмфиземы.

Лечение ранений шеи и глотки. Основная задача первой помощи — временная остановка кровотечения (при его наличии). Применяют пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка, а затем накладывают давящую повязку с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить заведенной на голову верхней конечностью здоровой стороны, по А.Каплану. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия по жизненным показаниям. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показанием к операции служит прежде всего кровотечение. Однако ревизия сосудисто-нервного пучка является мероприятием обязательным даже при подозрении на ранение крупного сосуда. Неотложным показанием к хирургической обработке раны является также ранение пищевода. В этом случае рану широко рассекают и тампонируют. Наконец, может потребоваться трахеостомия по поводу вторично наступающей обструкции дыхательных путей на уровне гортаноглотки и гортани. При отсутствии жизненных показаний к операции раненных в шею эвакуируют в специализированное отделение, где им будет оказана окончательная хирургическая помощь.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник: ilive.com.ua

Повреждения глотки встречаются часто и требуют оказания неотложной помощи. Эти повреждения встречаются в быту, на производстве, во время военных действий.

Классификации повреждений глотки

1. Наружные повреждения:

  • бытовые:
  • тупые травмы;
  • колото-резаные раны;
  • огнестрельные раны;
  • производственные:
    • тупые травмы;
    • ранения;
  • военного времени:
    • огнестрельные;
    • колото-резаные раны;
    • тупые травмы.

    2. Внутренние повреждения:

    • бытовые:
    • химические;
    • термические;
    • инородные тела;
  • производственные:
    • химические;
    • термические.

    3. Сочетанные ранения:

    • ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);
    • ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
    • ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
    • ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

    4. Комбинированные ранения:

    • изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки;
    • сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки;
    • изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
    • сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки;
    • ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

    5. Синдромный принцип:

    • дисфагический синдром;
    • обструктивный синдром;
    • геморрагический синдром;
    • воспалительный синдром;
    • синдром инородного тела.

    Наружные повреждения могут быть обусловлены сдавлением или контузией (ушибом) глотки, вызывающими разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и позвоночника. Могут возникать при ранениях шеи колющим, режущим, осколочно-взрывным и огнестрельным оружием. При внутренних повреждениях травматический фактор проникает в глотку пероральным путем, вызывая механические, термические и химические поражения. Повреждающим действием обладают вклинившиеся в стенку глотки инородные тела. Термические ожоги глотки возникают при вдыхании перегретого пара, аэрозольных продуктов горения, и практически во всех случаях они сочетаются с ожогами гортани. Химические ожоги возникают при попадании в глотку концентрированных растворов кислот и щелочей, при этом часто поражаются пищевод и желудок. Ниже приведены наиболее актуальные виды повреждения глотки.

    Наружные повреждения глотки

    Наружные повреждения глотки во всех случаях сочетаются с проникающими ранениями шеи. В мирное время эти ранения имеют чаще колотый или резаный характер. В военное время ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляли около 1% всех огнестрельных ранений.

    Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, растройство глотания. Особо тяжелое состояние возникает при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхательной и сердечной деятельности, коматозное состояние). Этим пострадавшим оказывают экстренную хирургическую помощь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из комы).

    Ранения носоглотки

    Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении со стороны лицевой области раневой канал проходит через полость носа или одну из передних пазух, реже — сквозь глазницу Наиболее опасны те проникающие ранения носоглотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом.

    Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, наносит повреждения атланту, II шейному позвонку и спинному мозгу.

    Огнестрельные ранения среднего и нижнего отделов глотки

    Огнестрельные ранения среднего и нижнего отделов глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинного мозга. Такие ранения нередко сочетаются с повреждением подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Такие ранения, как правило, приводят к гибели больного на месте происшествия.

    Из неогнестрельных ранений наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не происходит ранения сонных артерий, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия.

    Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих функций ее и других органов, особенно когда повреждаются соответствующие нервные стволы. Возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Осложнения: флегмоны перифарингеальной клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрит гортани, нисходящий шейно-грудной медиастинит.

    Лечение. Основная задача первой помощи — остановка кровотечения и обеспечение дыхательной функции. Применяются пальцевое прижатие сонной артерии, а затем наложение давящей повязки с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить закинутой на голову верхней конечностью здоровой стороны. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показаниями к хирургическому вмешательству служат продолжающееся кровотечение, ранение пищевода. Может потребоваться трахеотомия. При отсутствии жизненных показаний пострадавшего эвакуируют в специализированное отделение, где ему будет оказана окончательная хирургическая помощь.

    Внутренние повреждения глотки

    Инородные тела глотки

    Патогенез и клиническая картина. Глотка является основным препятствием, лежащим на пути проникновения инородных тел в дыхательные и пищепроводные пути. Бытовые инородные тела (рыбьи кости, гвозди, иглы и др.) чаще всего локализуются в области небных миндалин, задней стенки ротоглотки, боковых валиков, в щелях между небными дужками, в надгортанных ямках, язычной миндалине и грушевидных синусах.

    Внедрившиеся острые мелкие инородные тела причиняют значительное беспокойство, чаще всего в виде болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в ухо, гортань, вызывать першение и кашель. На месте внедрения инородного тела в окружающих тканях может развиться воспалительная реакция, иногда перитонзиллярный абсцесс, а при глубоком внедрении — заглоточный абсцесс.

    Инородные тела ротоглотки хорошо визуализируются и легко удаляются. Тонкие рыбьи косточки выявляются значительно хуже. Инородные тела гипофарингса и гортаноглотки, особенно в области грушевидных синусов, между корнем языка и надгортанником, в области черпаловидных складок, обнаруживаются значительно хуже. Вклинение инородных тел в область носоглотки — явление редкое. Оно может возникнуть во время экстракции зуба, при инструментальной манипуляции в полости носа или во время выброса инородного тела из гипофарингса резким кашлевым толчком.

    Наибольшую опасность представляют инородные тела гипофарингса. Они причиняют сильные боли, из-за которых акт глотания становится невозможным. Инородные тела гортаноглотки оказывают давление на гортань, вызывая нарушение дыхания. Особенно опасны мягкотканые инородные тела, например мясные завалы, которые плотно обтурируют гортаноглотку, что усугубляется также и спазмом нижних констрикторов глотки.

    Особую категорию инородных тел глотки составляют живые объекты (аскариды, пиявки). Первые попадают ретроградным путем из кишечника, вторые — при питье воды из пруда. К эндогенным инородным телам глотки относятся также и петрификаты небных миндалин (тонзиллолитиаз; рис. 1), которые возникают в криптах в результате пропитывания казеозного содержимого солями кальция или путем кальциноза внутриминдаликовых абсцессов.

    Рис. 1. Тонзиллолитиаз: а — рентгенограмма боковой стенки глотки на уровне угла нижней челюсти; б— фото удаленного конкремента небной миндалины; 1 — тень петрификата; 2 — верхняя челюсть; 3 — нижняя челюсть; 4 — тень части шейного отдела позвоночника; 5 — ретромандибулярное пространство

    Диагноз инородного тела глотки устанавливают на основании анамнеза, эндоскопической картины и при рентгеноконтрастном инородном теле — рентгенологическим исследованием. При низко расположенном инородном теле прибегают к прямой гипофарингоскопии. Если мелкое инородное тело не удается обнаружить, то ориентируются по локальной воспалительной реакции: гиперемия, отек, ссадина. При безрезультатных поисках назначают противоотечную терапию, анальгетики и седативные средства, а также антибиотики. Нередко инородное тело перед тем, как проникнуть далее в пищевод (желудок), наносит повреждение слизистой оболочке глотки, которое и вызывает болевые ощущения, однако интенсивность этих ощущений невелика и глотательные движения осуществляются более свободно, нем при наличии внедрившегося инородного тела.

    Лечение осуществляется путем удаления инородного тела.

    В тех случаях, когда инородное тело представляет непосредственную угрозу для жизни (обтурационная асфиксия), его пытаются удалить на месте происшествия пальцем. Для этого пострадавшего кладут на живот и заводят по боковой стенке полости рта в гортаноглотку два пальца, обходят ими инородное тело со стороны боковой стенки глотки, заводят за него пальцы и выводят его в полость рта.

    При огнестрельных инородных телах шеи и глотки нередко прибегают к нестандартным доступам к этим телам, например контралатеральным подходом. Если ранящий снаряд, проникший в шею с заднего направления, находится на уровне сосцевидного отростка позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, его извлечение наружным доступом таит опасность повреждения лицевого и других нервов. Такие инородные тела могут быть удалены через ротовую полость. При наличии огнестрельного инородного тела в гипофарингсе и невозможности использования для его удаления раневого канала прибегают к одному из видов фаринготомии, например к поперечной подподъязычной фаринготомии.

    Удаление инородных тел из носоглотки следует производить с осторожностью при надежной фиксации его удаляющим инструментом в целях предотвращения его случайного попадания в нижние отделы глотки, гортань и пищевод. При этом дугообразные щипцы вводятся в носоглотку под контролем указательного пальца, при этом больной находится в позиции Rose (на спине со свешенной назад головой).

    Химические ожоги глотки

    Ожоги глотки возникают при попадании в нее крепких кислот и щелочей. Степень ожога зависит от концентрации, количества и экспозиции жидкости, ее химических свойств и своевременности оказания помощи. В момент соприкосновения едкой жидкости со слизистой оболочкой возникают резкая жгучая боль и спазм глотки и гортани. Вслед за этим развивается обильное слюнотечение, повышается температура тела, иногда до 39-40 °С.

    По выраженности химические ожоги делят на три степени: I степень — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, глотки и ротовой поверхности мягкого неба; II степень — на пораженных местах возникают белые и серые некротические налеты. После заживления ожогов I и II степени слизистая оболочка полностью восстанавливается; III степень — глубокий некроз слизистой и подслизистого слоя. Иногда этот ожог распространяется на более глубокие слои, захватывая мышечную ткань. После отторжения образующихся при этом ожоге струпьев заживление происходит через рубцевание, которое нередко ведет к деформации глотки и ее рубцовому стенозу.

    Лечение. При ожогах кислотами полость рта и глотки промывают слабым раствором (1-2%) натрия гидрокарбоната. Применяют аэрозоли анестезирующих средств. При ожогах щелочами применяют полоскание рта и глотки 1% раствором уксусной кислоты, питье слизистых отваров из клюквы, брусники и других ягод, содержащих фруктовые кислоты. Кроме того, дают пить охлажденное молоко, простоквашу, ацидофильные молочные продукты. Пораженные участки после анестезии смазывают масляной эмульсией гидрокортизона. Назначают антибиотики, седативные, болеутоляющие, по показаниям — транквилизаторы.

    Осложнения повреждений глотки

    Рубцовые стенозы глотки

    Эти стенозы, возникающие после различных видов повреждения, могут встречаться на всех уровнях глотки. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) проявляются в большинстве случаев сращением мягкого неба с задней стенкой глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) является сращение свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. Стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек между надгортанником или корнем языка и задней стенкой глотки.

    Химические ожоги глотки приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

    Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после эденотомии и тонзиллэктомии. Случайная ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

    Наиболее массивные рубцовые стенозы возникают после огнестрельных ранений глотки.

    Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховых труб (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкого неба (нарушение запирательной функции) наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке ее проглатывания.

    Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным функциональным нарушениям, особенно глотательной и голосообразовательной функций. Эти рубцовые изменения представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы представляются в виде массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

    Стенозы гортаноглотки могут проявляться нарастающим затруднением дыхания и акта глотания. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно теряют в весе, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частое поверхностное дыхание, тахикардия, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

    Лечение включает следующие принципы: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочкой, рекалибровка стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов было предложено множество способов пластической реабилитации стенозированных отделов глотки с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочкой.

    Заглоточный абсцесс

    Заболевание, как правило, носит вторичный характер, обусловлено проникновением инфекции через поврежденную слизистую оболочку в заглоточное пространство. Оно представляет собой нагноение рыхлой заглоточной клетчатки и заглоточных лимфатических узлов. Заглоточный абсцесс большей частью развивается в задней стенке глотки несколько сбоку от средней линии (рис. 2) в результате внедрения в нее острого инородного тела (рыбья или куриная кость, игла и др.).

    Рис. 2. Заглоточный абсцесс: 1 — абсцесс; 2 — язык; 3 — задняя стенка глотки, 4 — небные миндалины

    Этиологическим фактором чаще всего выступает стрептококковая инфекция. Абсцесс развивается быстро, в течение 2-3 дней. Проявляется болевым синдромом, затруднением глотания, дыхания, вынужденным положением головы, регионарным лимфаденитом. Голос принимает носовой оттенок, становится грубым, глухим и хриплым. Температура тела повышается до 30-40 «С и сопровождается сильным ознобом2. Количество гноя при заглоточном абсцессе травматического происхождения может достигать 50 мл и более.

    Диагноз устанавливают на основании анамнеза (факт внедрения инородного тела), при осмотре глотки и пальцевом исследовании, выявляющих абсцесс, а также используют рентгенологическое исследование (рис. 3), при котором в большинстве случаев визуализируются отек, инфильтрация, гнойные массы и газы при наличии анаэробной инфекции.

    Рис 3. Рентгенограммы заглоточного пространства в норме и патологии: 1 — рентгенограмма заглоточного пространства в норме; 2 — абсцесс заглоточного пространства, визуализирующийся в виде широкой гомогенной тени (+); 3 — равномерное расширение тени заглоточного пространства (+), свидетельствующее о воспалении его клетчатки; 4 — пузырьки газа на фоне расширенного заглоточного пространства (флегмона)

    Прогноз зависит от времени распознавания заболевания и от своевременно предпринятого хирургического вмешательства, которое, как правило, при банальной микробиоте ведет к быстрому выздоровлению. Абсцесс, предоставленный собственному течению, влечет за собой опасные для жизни осложнения. Он может самостоятельно вскрыться в глотку и вызвать смерть от асфиксии вследствие затекания большого количества гноя в гортань или же явиться причиной септической аспирационной пневмонии. Серьезными осложнениями являются недиастинит, сепсис, флегмона пищевода, аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи.

    Лечение острого заглоточного абсцесса заключается в своевременном вскрытии его через ротовую полость. Как правило, через 2-3 часа после вскрытия абсцесса общее состояние больного улучшается, облегчается глотание, нормализуется дыхание. Назначают курс общего лечения (антибиотики, витамины, антигистаминные препараты и др.). При невозможности вскрытия абсцесса через полость рта из-за контрактуры жевательных мышц или слишком глубокого его расположения, а также в случаях осложнения в виде парафарингеального абсцесса производят вскрытие наружным способом.

    Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

    Опубликовал Константин Моканов

    Источник: medbe.ru